시 험 의 뢰 서 주소:인천광역시 연수구 갯벌로 12(송도동) Tel: 032-260-0875 fax: 000-000
접수번호	2026-D-1	접수일자	2025.10.16	시험예정기간
의뢰기관	기 관 명	길동테크	대표자	홍길동
주 소	인천광역시 연수구
담당부서		담당자	홍길동
전 화	010-1234-5678	전자메일	mail@mail.co.kr
성적서	발급예정일 : 20 . . .
□ 공인 ■ 일반(사유:공식 결과 보고서가 아닌 테스트 결과를 알 수 있는 정도의 보고서는 필 요)	■ 국문 □ 영문	■ 직접수령 □ 우편수령
성적서용도	테스트 결과를 알 수 있는 정도의 보고서로 활용	신청인:홍길 (서명) ■ e-mail접수 □ 전화접수 □ 방문접수
신 청 내 용
시험품목	명칭/모델		수량/기기번호
정보/제출자료
처 리	□ 폐기(보관 일) □ 반환(일자: , 인수자: (서명))
No	시험항목	시험규격	요구/협의사항	수행 검토 결과
1		Do-160G Sec.4_4.5.4 ( 작동고온시험)	고온 안정화 구간 도입시 제품 작동 수행	■수행 □위탁필요 □수행불가
적합성 진술	□ 포함 (적용 시험항목 :Do-160G Sec.4_4.5.4( 작동고온시험) ) □ 미포함 - 의사결정규칙 협의/동의자 : 홍길동(서명) 유성준 (서명)
추가 협의사항	Do-160G.Sec.4.0 고온 동작시험 프로파일 1) 초기 챔버 온도 25도 안정화→ 1hr 소요 2) Do-160G 별도 규정은 없으나 2℃/min 으로 진행(30min 소요) 3) 목표 온도(55℃± 2℃) 에 도달한 시점부터 안정화 시간 카운팅 4) 안정화 시간 → 2hr 소요 후 동작 유지 수행 → 3hr 소요 5) 시간 소요 후 챔버 상온으로 복귀 가동(2℃/min으로 30min 소요예정) 총 소요 시간: 7hr 예정
접 수 자	유성준	기술책임자	박욱기
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. (재)인천테크노파크 파브센터 귀하
ITP.PAV-TP-09-01(00)